RINOLOGIJOS ISTORIJA: šių dienų nosies ir sinusų ligų gydymo metodai

W. Messerklinger ir H. Stammberger – šiuolaikinės rinologijos titanai

Vieną didžiausių šiuolaikinių indėlių į rinologijos mokslą galima priskirti austrų profesoriams Walteriui Messerklingeriui ir jo pasekėjui Hansui Stammbergeriui, kurių darbai apie mukociliarinį klirensą, sinusų ventiliaciją ir šoninės nosies sienos struktūrų anatominį ir funkcinį išaiškinimą visiškai pakeitė požiūrį į nosies ir sinusų ligų gydymą ir ištraukė iš greta sparčiai besivysčiusių otologijos ir laringologijos šešėlio.

W. Messerklinger savo darbe 1976 m. įrodė, kad nosies ir sinusų gleivinės natūralus gebėjimas
apsivalyti, vadinamas mukociliariniu klirensu, yra genetiškai nulemtas ir vyksta kryptimi natūralios sinuso angos link, o jam sutrikus formuojasi pasikartojantys, lėtiniai sinusitai.

Modernioji rinologija – tausojantys ir kūnui gyti padedantys gydymo metodai

Ištobulinta endoskopinė įranga Storz, pradėta gaminti 1954 m. šviesolaidiniu principu, ir Godfrey‘aus Hounsfieldo 1972 m. į pasaulį paleistas pirmasis kompiuterinės tomografijos įrenginys tapo technologiniu tramplinu į naują rinologijos erą – funkcinę endoskopinę chirurgiją.

Tiek W. Messerklinger 1978 m. Austrijoje, tiek Draf 1983 m. Vokietijoje propagavo endoskopinę nosies ir sinusų ligų diagnostiką, pabrėždami šio metodo naudą, o chirurgijoje – ypač derinant su kompiuterinės tomografijos teikiamomis žiniomis ir įvairaus kampo endoskopais – agitavo ir savo pavyzdžiu demonstravo, kad tokie gydymo metodai yra saugūs, funkciškai išsaugantys sinusus
ir jų mukociliarinį klirensą.

Kiek vėliau, 1991 m., W. Messerklingerio pasekėjas ir aktyvus funkcinės endoskopinės sinusų chirurgijos propaguotojas H. Stammberger išleido pirmą išsamų šios operacinės technikos vadovą, siekdamas skleisti žinias inovatoriškoje srityje.

Nors neurochirurgijos tėvu tituluojamas Harvey Cushing dar 1912 m. išreiškė idėją atlikti neurochirurgines operacijas per transsfenoidalinę prieigą, ji buvo įgyvendinta tik antroje XX a. pusėje Gerrardo Guiot iniciatyva, kai endoskopinę transnazalinę prieigą imta naudoti atliekant hipofizės ir atliekant kitas kaukolės pamato operacijas. Įdiegus šį metodą į praktiką, rinologijos ir neurochirurgijos keliai tapo labai glaudžiai susiję.

Išblėsusi antibiotikų šlovė ir tausojančio gydymo paieškos

Plačiai paplitusi funkcinės endoskopinės chirurgijos technika ir šiandien klesti rinologijos viršūnėje daugelyje pasaulio ligoninių, neaplenkiant ir Lietuvos. Tačiau didėjant žinių bagažui apie lėtinio sinusito ryšį su alergijomis, uždegimo tipus ir mechanizmus, vykstančius sinusų gleivinės molekuliniame lygmenyje, plačiai paplitus intranazalinių kortikosteroidų vartojimui ir kt., funkcinis terapinis sinusų ligų gydymas ryžtingai skinasi kelią į gydymo metodų hierarchijos aukštumas su biologine terapija priešakyje.

Nors nuo antibiotikų atradimo nepraėjo nė šimtmetis, augantis bakterijų rezistentiškumas antibakteriniams vaistams ir naujų antibiotikų stoka yra vienos didžiausių visuomenės sveikatos grėsmių, kurias labiausiai kelia neracionalus antimikrobinių vaistų vartojimas visuomenėje tiek medicinoje, tiek kitose srityse (pvz. žemės ūkyje, veterinarijoje ir kt.). Ši situacija taip pat paskatino tyrinėti antibakterinio gydymo reikšmę gydant sinusitą. Remdamasi daugybės klinikinių tyrimų duomenimis, Europos rinologų asociacija 2020 metais atnaujintose EPOS nosies polipozės ir sinusito gydymo gairėse išreiškė poziciją, jog ūminio rinosinusito atveju antibiotikų vartojimas dažniausiai yra netikslingas – iš visų pacientų, susirgusių ūminiu rinosinusitu (iki 95 proc. atvejų sukėlėjas – virusas), iki 10 proc. pacientų jis gali komplikuotis ūminiu povirusiniu rinosinusitu, o šioje pacientų grupėje 1–5 proc. pacientų gali prisidėti antrinė bakterinė infekcija ir tik 1–2 proc. tokių atvejų išties neįmanoma apsieiti be antibakterinio gydymo. Gairėse išsamiai analizuojama rinosinusito ligos eiga ir pabrėžiama mukociliarinį klirensą stimuliuojanti, uždegimą mažinanti, kitaip tariant – funkciją tausojanti, gydymo taktika. Antibiotikų vartojimas ir įtaka lėtinio sinusito atveju taip pat šiuo metu laikoma abejotinos reikšmės gydymo strategija.

Visuomenei persisotinus antibiotikų vartojimu įvairiose srityse ir ėmus suvokti, kad egzistuoja
ir kita šio stebuklingu laikyto gydymo pusė (nepageidaujamos reakcijos, sutrikdyta nosies ir
žarnyno mikrobiota ir kt.), imta ieškoti ne tokių agresyvių terapinio gydymo priemonių – gręžtis
į gamtą ir įžvelgti ten jau tūkstančius metų saugomas galimybes.

Fitoterapinis preparatas Sinupret (BNO 1016) – 90 metų sinusito gydymo dalis

Skaičiuojama, kad fitoterapija (gydymas vaistiniais augalais) egzistuoja kaip patirtimi grįsta medicinos rūšis ne mažiau kaip 2000 metų – kiek apima išsaugoti rašytiniai šaltiniai nuo pat rašto sukūrimo. Jau senovės Romoje ir Graikijoje naudoti tokie vaistiniai augalai kaip gencijonas, juodauogis šeivamedis, verbena, rūgštynė – karščiavimui mažinti, kvėpavimo takų, burnos, sutrikusios salivacijos ir kitoms ligoms gydyti. Verta paminėti, kad išties įdomių duomenų išlikę nuo viduramžių laikų apie raktažolę – ji dėl savo specifinės formos, primenančios raktą, vadinta „šv. Petro raktais“ arba „raktais į dangų“, mat tikėta, kad puokštė raktažolių gali padėti palaikyti ryšį su mirusiuoju ir kad šis vaistinis augalas auga tik ten, kur būta šv. Petro apsireiškimo. Šis augalas vertintas dėl uždegimą slopinančių savybių ir yra vienas tų, kurie istoriškai minimi kaip specifiškai skirti nosies ir sinusų ligoms bei kosuliui gydyti.

Josef Popp – mechanikos inžinierius (gimęs 1888 m. Vokietijoje), atitarnavęs Pirmajame pasauliniame kare, pargrįžo namo varginamas įvairių negalavimų ir pateko į alternatyvios medicinos specialistų (natūropatų) rankas. Jaunas vyras, ieškodamas pagalbos savo sveikatos bėdoms įveikti, susidomėjo tuo metu itin populiariomis sritimis – iridodiagnostika, paremta žmogaus sveikatos būklės vertinimu pagal akies rainelę, ir fitoterapija – gydymu vaistiniais augalais, jų mišiniais ir ekstraktais. Šios dvi sritys taip pakerėjo jaunąjį Josefą, kad dienomis jis dirbdavo inžinieriumi ir gyveno įprastą to meto šeimyninį gyvenimą, augino tris vaikus, o visą savo laiką, neretai ir aukodamas miegą, skirdavo gilinti fitoterapinėms žinioms. Apie 1930 metus, atradus peniciliną, įvyko dar vienas nosies ir sinusų ligų gydymo proveržis – Josef Popp sukūrė legenda tapsiantį fitoterapinį preparatą Sinupret, skirtą viršutinių kvėpavimo takų ligoms gydyti, ir pats to nežinodamas atliko pradinius klinikinius tyrimus: preparatu gydė savo bendradarbius ir vis daugiau pacientų, vertino jų savijautą, atsiliepimus, efektyvumą, lygiagrečiai pagal poreikius kurdamas naujus itin efektyvius vaistinių augalų derinius. Apie Sinupret efektyvumą netruko pasklisti žinia ir Josefo Poppo aistra fitoterapijai pamažu tapo šeimos verslu, sėkmingai augančiu nuo pat 1933 metų. Sunku įsivaizduoti, ką tuo metu reiškė pakeisti stabilų ir įprastą gyvenimą, palikti inžinieriaus darbą ir apsispręsti sukti į fitoterapijos praktiką, tačiau Josef Popp neturėjo kito pasirinkimo. Kai darbe galiausiai buvo prispaustas į kampą apsispręsti dirbti inžinieriumi ar palikti pareigas ir eiti fitoterapeuto keliu, Sinupret kūrėjas nedvejodamas pasirinko antrąjį.

Josef Popp tikriausiai nė negalėjo įsivaizduoti, kad kada nors jo sukurtas 5 vaistinių augalų
ekstraktų derinys, kuris bėgant metams taps visiems gerai atpažįstama žalia tablete, pakeis ir
fitoterapijos istoriją, mat Josefo anūkas Michael Popp, perėmęs kompaniją į savo rankas, įdės nemažai pastangų Sinupret efektyvumo įrodymams pagrįsti atlikdamas dvigubai aklus atsitiktinių imčių klinikinius tyrimus ir perkels jį iš patirtimi grįstos į įrodymais grįstos medicinos lygmenį.

Gausiais ikiklinikiniais tyrimais įrodyta, jog šis unikalus 5 vaistinių augalų (gencijonas, šeivamedis, verbena, raktažolė, rugštynė) ekstraktų derinys padidina nosies ir sinusų gleivinės cilijų judėjimo dažnį, skatina chloro jonų išsiskyrimą į gleivinės paviršių, todėl dėl pasyvios osmozės į gleivinės paviršių išsiskiria vanduo ir taip yra ne tik aktyvinamas mukociliarinis klirensas, bet ir suskystinamas sekretas, sumažinama sinusito metu dėl uždegiminių pokyčių gleivinėje atsirandanti gleivių stazė, sumažinamas gleivinės paburkimas ir veikiamos visos pagrindinės patogenezinės sinusito grandys.

Įtakingiausia Europoje organizacija, teikianti rekomendacijas apie nosies ir sinusų ligų gydymą – Europos rinologų asociacija, remdamasi gausiais atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų su Sinupret rezultatais, įtraukė šį preparatą į 2020 m. atnaujintas EPOS gaires kaip įrodymais grįstą efektyvų ūminio rinosinusito gydymo metodą.

Monokloniniai antikūnai, dirbtinis intelektas, robotinė chirurgija – rinologijos ateitis?

XXI a., ne veltui vadinamas technologijų amžiumi, neabejotinai reikšmingai pakeis ne tik rinologiją, bet ir visas žmogaus gyvenimo sritis. Ar gali būti, kad kada nors nanomikroschema, įdėta į žmogaus kūną, gebės per milisekundes nuskaityti genetinės medžiagos pažaidas, lėmusias, pavyzdžiui, lėtinio polipozinio sinusito išsivystymą, ši informacija bus sisteminama duomenų bazėse, kurias išnagrinėjęs dirbtinis intelektas pateiks įžvalgas, kurį molekulinio gydymo metodą (monokloninių antikūnų, genų terapiją ar kt.) taikyti. O jei visgi prireiks chirurginio gydymo, ar daugiarankiai mikroinstrumentuoti robotai mokės operuoti visomis įmanomomis prieigomis ir klasikinis Killian septoplastikos pjūvis bus amžiams ištrintas iš ateities rinologų galvų?

LITERATŪRA

1. Stammberger H. History of rhinology: anatomy of the paranasal sinuses. Rhinology. 1989 Sep;27(3):197–210.
2. Lascaratos JG, Segas JV, Trompoukis CC, Assimakopoulos DA. From the roots of rhinology: the
   reconstruction of nasal injuries by Hippocrates. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112(2):159–62.
3. Wright J. A history of laryngology and rhinology. Philadelphia: Lea and Febiger; 1914.
4. Stevenson RS. Guthrie D. a history of Oto-laryngology. Edinburgh: Livingstone; 1949.
5. Voltolini FER. Die Krankheiten der Nase. Breslau, 1888.
6. Frenkiel S, Wright ED. The specialty of rhinology, part 1: a historical glimpse. J Otolaryngol. 2001;30(Suppl 1):26–31.
7. Galen C. Works translated and edited by Brock AJ. London: Loeb classical Library, 1916.
8. Feldmann H. The maxillary sinus and its illness in the history of rhinology. Images from the history of otorhinolaryngology, highlighted by instruments from the collection of the German medical history Museum in Ingolstadt. Laryngorhinootologie. 1998;77(10):587–95.
9. Hippocrates. Works translated and edited by Jones WHS and Withington ET. London: Loeb Classical Library, 1923.
10. Nogueira JF Jr, Hermann DR, Américo Rdos R, Barauna Filho IS, Stamm AE, Pignatari SS. A brief history of otorhinolaryngolgy: otology, laryngology and rhinology. Braz J Otorhinolaryngol 2007 Sep-Oct;73(5):693–703.