RINOLOGIJOS ISTORIJA: nuo bambukinės spekulės iki...

Senovės laikai: pirmasis nosies gydytojas ir nupjautos nosys

Daugelis ankstyvųjų civilizacijų savo rašytiniuose šaltiniuose saugo įrodymus apie rinologijos užuomazgas ir jos įtaką žmonių sveikatai. Istoriniai dokumentai, išlikę iš senovės Egipto, mini faktus, dėl kurių senovės egiptiečius galime vadinti šio mokslo pradininkais: tuometiniai balzamuotojai, ruošiantys kūną mumifikacijai, jau gebėjo pašalinti mirusio žmogaus smegenis per nosį taip ne tik sofistikuodami šį procesą, bet kartu ir demonstruodami žmogaus anatomijos supratimo pradmenis. Maždaug 350 m. pr. Kr. gyvenęs gydytojas Egiptietis Sekhet’enanchas yra pirmasis nosies gydytojas, kurio vardas ir nuopelnai, kaip reikšmingas palikimas, išgraviruoti ant penktos dinastijos faraono Sahurės kapo: ,,išgydęs karaliaus (faraono) šnerves‘‘.

Pirmasis nosies ištyrimą dokumentuojantis rašytinis šaltinis indų kalba mena VI a. pr. Kr (Sushruta Samhita). Jame apibūdintas instrumentas nosiai tirti – spekulė, pagaminta iš bambuko medienos ir naudota pašalinti nosies polipams. Indų vedose (Sanskrit Atharva Veda) gausu nosies ir sinusų ligų gydymo metodų, tačiau didžiausią įspūdį kelia išlikę įrašai apie nosies rekonstrukcijas. Tuometinėje indų kultūroje nosies amputacija buvo viena dažniausių bausmių, taikyta už neištikimybę. Būtent ši negailestinga teisinė priemonė lėmė gydytojų poreikį rasti sprendimus, kaip padėti nelaimėliams: mokėta atlikti operacijas taikant pasukinius lopus iš skruosto ar kaktos audinių, o indų gydytojus pelnytai galime vadinti šiuolaikinės rinoplastikos pradininkais. Analizuojant Senovės laikų rašytinius šaltinius pastebima, kad nors šiokių tokių rinologinių anatomijos pradmenų turėta, nosies ir sinusų fiziologija buvo terra incognita (lot. nežinoma žemė, neištirta sritis) ir stipriai mistifikuota, kaip ir daugelis kitų gyvenimo sričių, kurioms žmonės tuo metu neturėjo kito paaiškinimo, Pavyzdžiui, tiek Biblijoje, tiek Talmude, gausu su viršutinių kvėpavimo takų ligomis susijusių įrašų, tačiau nosis suvokta kaip vieta, pro kurią ,,įpučiama‘‘ gyvybė: ,,Dievas sukūrė žmogų iš žemės dulkių ir įkvėpė per jo nosies šnerves gyvenimo kvapą‘‘ (Senasis Testamentas, Pradžios knyga, II). Tik po keleto šimtmečių dabartinės Turkijos teritorijoje maždaug 131 m. po Kr. gyvenęs Klaudijus Galenas, skrosdamas gyvūnus ir nagrinėdamas jų anatomines ypatybes, padarė prielaidą, jog nosis yra kvėpavimo takų pradžios vieta. Nepaisydamas reikšmingų anatominių įžvalgų, jis tikėjo, kad šalia nosies esančios ertmės – sinusai – yra užpildyti skysčiu ir gleivėmis, kuriuos gamina smegenys ir pastoviai išskiria į nosį, o slogos metu suintensyvėjusią sekreciją vertino kaip ,,smegenų išsivalymą‘‘.

Hipokratas – ne tik medicinos, bet ir rinologijos tėvas?

Kariuomenėje ir sporto turnyruose senovės Graikijoje atletų itin dažnai patirtos nosies traumos kėlė susirūpinimą medicinos tėvu tituluojamam Hipokratui (gim. 460 m. pr. Kr., Koso saloje), kuris, kitaip nei jo amžininkai, tikėjo, kad ligos turi fizinį bei racionalų paaiškinimą ir tyrinėdamas, eksperimentuodamas stengėsi atrast optimalius gydymo metodus. Šis gydytojas skirstė
nosies traumas į minkštųjų audinių ir kompleksines, apimančias kremzles ir kaulus, bei pagal tai
taikė skirtingas gydymo strategijas. Hipokratas pirmasis aprašė nosies lūžių gydymo taktiką, pabrėžęs repozicijos ir įdubusių nosikaulių iškėlimo per pirmas 24–36val. po traumos svarbą, praktikavo potrauminį nosies stabilizavimą odiniais tvarsčiais bei tamponavimą ,,kartagenietiškos odos‘‘ tamponais, siekiant išvengti lūžgalių dislokacijos. Esminiai jo sukurti ir aprašyti nosies traumų gydymo principai vėliau taikyti dar keletą šimtų metų, dalis jų – nepakitę iki šių dienų, todėl Hipokratas pelnytai tituluojamas ir rinologijos tėvu. Medicinos tėvas rinologijai dovanojo ir tuo metu naujovišką nosies polipų gydymo metodą: prie kempinės galo pririšama keletas stygų, kitas galas pritvirtinamas prie lankstaus zondo, kuris stumiamas į nosiaryklę ir kempinę ši konstrukcija traukia pro nosies landą kartu, jei pasiseka, pašalindama polipus. Kraujavimas tokių operacijų metu stabdytas prideginant ir naudojant vietinio veikimo kaustikos miltelius.

Leonardo da Vinčio palikimas rinologijai ir tepalas, pagerinantis akių obuolių judesius

Nors Hipokratas gana išsamiai aprašė nosies struktūras, viduramžiais didžiausias dėmesys skirtas nosies anatomijai patikslinti ir funkcijai apibrėžti. Tačiau suprasti jų fiziologinius procesus sekėsi sudėtingai ir iš tamsiųjų laikų atkeliavo daugybė su nosimi ir sinusais susijusių mitų.
Pavyzdžiui, kad sinusai yra talpyklos, pilnos alyvos, pagerinančios akių obuolių judesius, arba
kad per juos iš smegenų pasišalina blogosios dvasios. Tačiau šiuos mitus pavyko prasklaidyti Andrėjui Vezalijui (1514–1564) – anatomui, kuris savo veikale De Humani Corporis Fabrica 1543 m.
aprašė žandinius, kaktinius ir sfenoidalinius sinusus ir patvirtino, kad juose, be oro, daugiau nieko nėra. Tiesa, Leonardas da Vinčis tai žinojo, ištyrė ir nupiešė maždaug penkiais dešimtmečiais anksčiau, dar 1489 m., tačiau jo darbai, detaliai vaizduojantys nosies struktūras (pavyzdžiui, nosies kriaukles) bei sinusus, buvo rasti Milane tik 1901 m.. Už nosies ir sinusų sekreto gamybos kilmės išaiškinimą galima pagarbiai minėti vokiečių gydytoją Conradą Victorą Schneiderį (1614–1680), kuris savo veikale De Catarrhis 1660 m. aprašė, jog nosies sekretas negali būti kilęs iš kaukolės ertmės ir jį gamina nosies gleivinė. Tai buvo itin reikšminga įžvalga, pakeitusi požiūrį į sinusus ir atvėrusi naujas galimybes. Tik po maždaug 200 metų F. G. J. Henle, gyvenęs Berlyne, išsiaiškins, kad kvėpavimo takų gleivinė skiriasi nuo kitų savo sandara – cilijomis, kurios suteikia galimybę gleivinei judėti.

XVII–VIII a. dilema: kaip išvalyti žandinius sinusus?

Dėl savo dydžio ir patogios lokalizacijos žandinius sinusus buvo intensyviausiai bandyta įvairiai gydyti net keletą šimtmečių – manyta juos esant atsakingus už gausybę ligų, pavyzdžiui, aknę, halitozę ir kitas. 1765 m. gydytojas ir odontologas A. Jourdain Prancūzijoje pirmasis bandė drenuoti žandinį sinusą per natūralią angą, tačiau nesėkmingai. Panašiu metu, 1743 m., L. Lamorier sugalvojo tokį patį tikslą įgyvendinti per oroantralinę fistulę – pašalinus krūminį dantį iš viršutinio žandikaulio, tačiau pats abejodamas savo metodu šią idėją pasauliui paskelbė tik 1786 m..

Endoskopo prototipas – naujos rinologijos eros pradžios simbolis

XIX a. galime vadinti naujųjų laikų amžiumi, kuriame rinologijos mokslas įgavo tvirtą pamatą progresui. G. Caldwell (1893 m. Amerikoje) ir H. Luc (1897 m. Prancūzijoje), vienas apie kitą nežinodami, panašiu metu sėkmingai pradėjo operuoti žandinius sinusus per fossa canina ir įgalino gydytojus chirurgiškai spręsti žandinių sinusų problemas. Tačiau nė vienas iš jų nė nenumanė, kad dar 1806 m. Phillipo Bozzini sukurtas endoskopo prototipas (4 pav.) taps naujos rinologijos chirurginės eros pradžios simboliu ir pamažu į užmarštį nustums jų sukurtą operavimo metodą.

Nosies ir sinusų chirurgijos stabdis – Penicillium notatum

Nuo seniausių laikų įvairias pūlingas ligas (ypač žaizdas) žmonės gydė aplinkoje augančiomis
vaistažolėmis ir grybais. Senovės Graikijoje bei Makedonijoje – ir supelijusia duona. Tačiau nuo
maždaug XVII a. prasidėjo tikroji antibakterinio gydymo paieškų epopėja.

1870 m. John Scott Burdon-Sanderson atrado, jog pelėsiai gali slopinti bakterijų augimą terpėje,
1871 m. Joseph Lister tai praktiškai patikrino su žmogaus audiniais ir, praėjus dar kelioms dešimtims metų, 1928 m. škotų mikrobiologas Alexander Fleming netikėtai pakeitė visą pasaulį savo atradimu – pirmuoju antibiotiku – penicilinu. Istoriniuose šaltiniuose teigiama, jog, besitvarkydamas savo laboratorijoje, valydamas buvusių eksperimentų Petri lėkšteles, jis pastebėjo, kad lėkštelėse, kurios gulėjo užmirštos porą savaičių, išvešėjo pelėsiniai grybai ir būtent tose vietose nesidaugino Staphylococcus kolonijos. A. Fleming padarė išvadą, kad Penicillium notatum išskiria medžiagą, kuri inhibuoja bakterijų augimą ir po to ne kartą stengėsi išgryninti peniciliną, kaip pats jį nomenklatūriškai įvardijo, tačiau tai jam sekėsi prastai. Pats ėmęs dvejoti dėl savo atradimo naudos ir praktinio taikymo galimybių žmonių gydymui, kurį laiką delsė apie jį pranešti pasauliui. Penicilino atradėjo kolegos ir bendraminčiai sėkmingai tęsė jo darbus ir už medicinos bei žmonijos istoriją pakeitusį atradimą, padėjusį suvaldyti bakterines ligas, Alexander Fleming 1944 m. Anglijoje įšventintas į riterius, o po metų visi trys kolegos – A. Fleming, H. Florey ir E. B. Chain – Švedijoje apdovanoti Nobelio premija už pasiekimus medicinos ir fiziologijos srityje.

1930–1950 m. rinologinė chirurgija, galima sakyti, patyrė stagnaciją, nes paaiškėjo, kad nosies
ir sinusų ligas galima efektyviai gydyti ir išvengti komplikacijų taikant konservatyvų metodą –
gydymą antibiotikais. Pagrindinės operacijos tuo metu apsiribojo nosies pertvaros ištiesinimu (iki 1900-ųjų tokia operacija išvis neegzistavo), nosies lūžių, polipų gydymu ir žandinio sinuso lavažu per fossa canina.

Anesteziologijos proveržis yra ir chirurgijos proveržis

XX a. įvykus progresui anesteziologijos pasaulyje (laringoskopu asistuota endotrachėjinė intubacija, natrio tiopentalio – pirmojo intraveninio anestetiko – panaudojimas ir kt.), susiklostė palankios aplinkybės tobulinti chirurginę gydymo taktiką. Jau 1901 m. A. Hirschmann naudojo endoskopinę įrangą žandinio sinuso ištyrimui, 1904 m. submukozinės rezekcinės septoplastikos metodą itin skatino pradininkai O. Freer ir G. Killian Pastarasis kartu su F. Siebenmannu pirmajame 1900-ųjų dešimtmetyje teigė, jog įmanoma drenuoti žandinį sinusą atlikus uncinektomiją vidurinėje landoje, tačiau norint sėkmingai gydyti ir toliau stipriai trūko žinių apie sinusų fiziologiją.

Apie šiuolaikinius rinologijos titanus ir tausojančius gydymo metodus skaitykite straipsnyje: ,,RINOLOGIJOS ISTORIJA: šių dienų nosies ir sinusų ligų gydymo metodai.‘‘

LITERATŪRA

1. Stammberger H. History of rhinology: anatomy of the paranasal sinuses. Rhinology. 1989 Sep;27(3):197–210.
2. Lascaratos JG, Segas JV, Trompoukis CC, Assimakopoulos DA. From the roots of rhinology: the
   reconstruction of nasal injuries by Hippocrates. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112(2):159–62.
3. Wright J. A history of laryngology and rhinology. Philadelphia: Lea and Febiger; 1914.
4. Stevenson RS. Guthrie D. a history of Oto-laryngology. Edinburgh: Livingstone; 1949.
5. Voltolini FER. Die Krankheiten der Nase. Breslau, 1888.
6. Frenkiel S, Wright ED. The specialty of rhinology, part 1: a historical glimpse. J Otolaryngol. 2001;30(Suppl 1):26–31.
7. Galen C. Works translated and edited by Brock AJ. London: Loeb classical Library, 1916.
8. Feldmann H. The maxillary sinus and its illness in the history of rhinology. Images from the history of otorhinolaryngology, highlighted by instruments from the collection of the German medical history Museum in Ingolstadt. Laryngorhinootologie. 1998;77(10):587–95.
9. Hippocrates. Works translated and edited by Jones WHS and Withington ET. London: Loeb Classical Library, 1923.
10. Nogueira JF Jr, Hermann DR, Américo Rdos R, Barauna Filho IS, Stamm AE, Pignatari SS. A brief history of otorhinolaryngolgy: otology, laryngology and rhinology. Braz J Otorhinolaryngol 2007 Sep-Oct;73(5):693–703.